Dr IMELDA BALCHIN "Ramai netizen tanya apakah Cervical Insufficiency"

Inilah pangkal rahim yang lemah dan tidak dapat menampung kehamilan selepas 15 minggu kehamilan bila rahim ibu bersama kandungannya menjadi bertambah berat. Pangkal rahim yang TAK kuat TIDAK menyebabkan keguguran pada 3 bulan pertama kehamilan. Keguguran yang disebabkan cervical insufficiency hanya berlaku selepas 15 minggu kehamilan. Alhamdullillah, dengan izin Allah, melalui usaha amalan evidence-based medicine, mengikut perubatan yang sudah terbukti berkesan dari kajian-kajian perubatan antarabangsa, saya sudah berjaya membantu ramai ibu-ibu bersalin anak yang matang, setelah berkali-kali ibu-ibu ini kehilangan anak-anak sebab terberanak terlalu pramatang. Usaha dan ikhtiar itu mesti lah dengan kaedah yang terbukti berkesan. Walaupun saya dah buat rescue prosedur ini banyak kali, dan semuanya sudah berjaya, saya masih lagi rasa sangat berdebar-debar setiap kali dan saya sentiasa mendoakan ibu-ibu bersalin anak yang sihat. Berusaha dan bertawakal. Insyallah. Kita tak boleh terlalu yakin, setelah berusaha mesti juga bertawakal. Alhamdullilah semua baby dilahirkan sihat-sihat. Mengurangkan risiko keguguran pada pertengahan kehamilan (midtrimester loss) dan kelahiran yang tersangat pramatang (extreme prematurity). Kebanyakan keguguran pada 3 bulan pertama tidak boleh dielakkan. Ini kerana lebih dari 70% adalah disebabkan oleh BAKA benih yang telah mengalami kerosakan sebelum persenyawaan. Di antara yang kerap gugur pada 3 bulan pertama dengan sendirinya termasuklah Downs Syndrome, Edwards Syndrome, Patau Syndrome, Turner Syndrome, Triploidy dan banyak lagi masalah kerosakan genetik lain yang hanya terjadi kepada benih yang dipersenyawakan. Jadi jangan salahkan apa ibu makan atau apa ibu buat. ‘Stress’ tidak menyebabkan keguguran ini. Dan tidak ada istilah ‘rahim tak kuat’ pada 3 bulan pertama kehamilan. Jangan percaya cakap penjual produk. ——————————————————————— Bila sampai ke 4-5 bulan, ada beberapa punca keguguran yang berlainan. 1) Ada janin mengalami kecacatan yang teruk dan akan gugur. 2) Ada yang gugur sebab jangkitan kuman atau parasite seperti contoh salmonella dari telur mentah/ telur separuh masak atau ayam tak masak, toxoplasma, demam campak measles, demam campak Jerman Rubella, demam denggi berdarah (Congenital infection) 3) Ada keguguran disebabkan masalah perubatan ibu yang tidak terkawal seperti kencing manis yang tidak terkawal, penyakit autoimmune yang tidak terkawal, penyakit lemah jantung yang serious. 4) Ada yang gugur sebab kehamilan kembar, terutamanya bila kembar tiga, kembar empat lima enam (Higher order multiple pregnancy) 5) Ada yang gugur sebab pangkal rahim yang lemah. Ini lah CERVICAL INSUFFICIENCY. Jika kehilangan berlaku apabila berat bayi sudah mencapai 500g atau 22 minggu kehamilan (iaitu lebih daripada 5 bulan), inilah kelahiran yang tersangat pramatang dan bukan lagi digelar keguguran, sebab bayi ada peluang untuk hidup, walaupun hanya sebentar. ———————————————————————- Kelahiran sebelum 37 minggu ialah pramatang yang berlaku kepada 7%-10% kehamilan bayi tunggal (singleton). Kelahiran sangat pramatang ialah sebelum 32 minggu dan ini berlaku kepada 1-2% kehamilan yang tunggal. Mereka memerlukan kemasukan ke unit rawatan rapi (Neonatal Intensive Care Unit). Kelahiran yang tersangat pramatang yang berisiko tinggi kematian ialah sebelum 28 minggu. Jika anda pernah melahirkan anak yang matang, risiko anda melahirkan anak pramatang pada kehamilan masa hadapan dikurangkan kepada 5%. Jika anda pernah melahirkan anak pramatang, risiko ini berulang pada kehamilan yang berikut akan naik kepada 20%. Risiko ini menjadi lebih tinggi lagi (27%), jika kelahiran pramatang yang berlaku itu terjadi sebelum 28 minggu kehamilan. Jika anda pernah melahirkan anak pramatang sebanyak dua kali, risiko ini berulang pada kehamilan yang ketiga akan naik kepada 40%. Risiko ini menjadi 57% jika kedua-dua kelahiran itu pernah berlaku sebelum 28 minggu. ——————————————————————- Hari ini kita tumpukan perhatian kepada cervical insufficiency. Terimakasih banyak-banyak kepada ibu ini kerana memberikan kebenaran untuk menggunakan kisahnya dan gambar ultrasound cervixnya untuk pendidikan. Ibu ini dibawa oleh pegawai perubatan untuk bertemu dengan saya di klinik High risk pregnancy saya pada 12 minggu, kehamilan yang ketiga. Kedua suami isteri ini sangat risau dan bercerita kepada saya mereka pernah mengalami keguguran pada pertengahan kehamilan (midtrimester loss) sebanyak dua kali. Kali pertama, air ketuban pecah pada 18 minggu kehamilan, dan kemudian gugur. Kali kedua, keguguran berlaku pada 21 minggu. Untuk penilaian peringkat awal, saya memastikan yang ibu ini tidak ada masalah perubatan, dan seorang wanita yang sihat dan tidak ada masalah jangkitan penyakit. Untuk penilaian peringkat kedua, saya memastikan tidak ada masalah kecacatan janin dengan Ultrasound scan pada 12 minggu kehamilan. Untuk penilaian peringkat ketiga, saya membuat ultrasound vagina di bawah (Transvaginal Ultrasound) untuk memastikan yang pangkal rahimnya (cervix) normal dan ukurannya 4cm dari bahagian dalam (internal os) ke bahagian luar (external os). Saya juga memastikan yang internal os benar-benar tertutup. Lihat gambar satu. Pada 12 minggu, cervix ibu ini normal. Inilah rupanya cervix yang normal, bentuk yang normal dan panjang, tertutup dari dalam ke luar untuk melindungi janin di dalam kantungnya. Kita lihat bayi di dalam kantung di atas internal os yang tertutup. (Di dalam scan, air berwarna hitam, tissue isi badan yang lebih padat berwarna kelabu, tulang yang sangat padat berwarna putih) Kerana ibu ini berisiko tinggi untuk keguguran di pertengahan kehamilan atau kelahiran tersangat pramatang sebanyak 57%, saya membuat keputusan memberi rawatan yang terbukti untuk mengurangkan risiko ini. Rawatan yang saya berikan ialah micronised progesterone berdose tinggi setiap hari yang boleh mengurangkan risikonya sebanyak 32%. Walaupun tidak boleh mencegah kelahiran pramatang 100%, ia juga terbukti mengurangkan masalah pramatang jika bayi masih juga dilahirkan pramatang. Saya bawa ibu ini kembali ke klinik saya pada 16 minggu kehamilan untuk memantau cervix (cervical assessment) dengan transvaginal Ultrasound. Tetapi kali ini, walaupun ibu ini telah mengambil rawatan, saya lihat ada perubahan yang sangat membimbangkan. Lihat gambar 2. Kita sudah tahu yang pada kehamilannya yang pertama air ketubannya pecah dan keguguran berlaku pada 18 minggu. Untuk kehamilan ini pula, dari 16 minggu saya lihat ukuran cervixnya sudah mula menjadi pendek ke 2.4cm (pada 12 minggu ukurannya 4cm), internal os nya terbuka luas, external os juga terbuka, dan yang lebih membimbangkan ialah jelas kelihatan kantung yang mengandungi air ketuban sudah turun ke bahagian external os. Sekarang ibu ini disahkan mempunyai cervical insufficiency, atau kelemahan di pangkal rahim yang tidak dapat menampung kehamilan ini. Sebab cervixnya pendek (kurang daripada 2.5cm), dan juga terbuka, risiko menjadi lebih tinggi untuk kelahiran pramatang atau keguguran di pertengahan kehamilan. Ketahuilah peranan cervix ialah menutup pangkal rahim untuk memberikan perlindungan dari kemasukan kuman bakteria ke dalam kantung bayi. Jika cervix terbuka dan kantung turun ke bahagian vagina atau faraj, inilah dinamakan ‘bulging membranes’ dan ia terdedah kepada jangkitan bakteria di dalam faraj. Ketahuilah yang faraj atau vagina wanita yang sihat memang ada banyak jenis bakteria yang seimbang dan tidak boleh dicuci atau dihapuskan. Keseimbangan bakteria ini penting, ada bakteria kawan dan ada bakteria lawan. Meruang boleh mengakibatkan lebih masalah jangkitan bakteria lawan dan jangkitan penyakit kepada wanita. Apa yang boleh menyebabkan air ketuban pecah dan keguguran ialah pendedahan kantung kepada bakteria di dalam faraj. Lihat gambar 3: Sekarang Plan B. Saya membuat keputusan membawa ibu ini masuk ke operating theatre pada hari yang berikut, untuk menolak masuk kantung yang mengandungi air ketuban itu kembali ke dalam internal os dan menutup cervix dengan kaedah Shirodkar Cerclage. Sekarang cervix yang tertutup dengan ketat seperti semulajadi memberikan perlindungan kepada janin di dalam kantungnya. AIR MANI TAK BOLEH MASUK, KEPUTIHAN TAK BOLEH MASUK. SEMUA BAYI BERSIH. Kami pantau pembesaran bayi dan kehamilan ini setiap dua minggu. Alhamdulillah sudah menghampiri 36 minggu. Minggu depan, insyallah, saya akan membuka jahitan Shirodkar Cerclage untuk membenarkan kelahiran yang normal. Birth plan yang saya sudah buat untuk ibu ini ialah menggalakkan perineal massage sebelum labour, suami sebagai peneman semasa labour dan bersalin, antibiotik semasa labour sebab ada bakteria GBS dalam faraj (didapati dalam pemeriksaan swab), ubat tahan sakit termasuk epidural jika ibu memintanya, tidak memecahkan air ketuban selagi progressnya normal, pemantauan denyutan nadi janin dengan CTG yang berterusan, bila cervix sudah buka penuh galakkan kedudukan yang tegak dengan menaikkan bahagian kepala katil, tidak membuat episiotomi jika tidak perlu, skin-to-skin, delayed cord clamping, active management of third stage untuk mencegah pertumpahan darah berlebihan, berikan suami peluang memotong tali pusat dan galakkan breastfeeding dimulakan dalam masa satu jam selepas bersalin. Ibu tak payah pun bawa birth plan ke wad bersalin. Tak payah telan VCO yang tidak terbukti berkesan, tak payah telan milo dengan mentega dan JANGAN TELAN TELUR MENTAH. Jangan beli ubat pelik-pelik dari penjual. Ini evidence-based medicine. Saya tak pakai testimonial punya. Marilah kita sama-sama doakan ibu dan bayi ini bersalin dengan selamat. Dr Imelda, Pakar Perunding Maternal dan Fetal Medicine.